Fragestellung: Welche Möglichkeiten der Rehabilitation gibt es für Menschen mit erworbener Hirnschädigung in einer Werkstatt für Menschen mit Behinderungen?
Inhaltsverzeichnis
- Einführung
- Personenkreis und Bedarfslage von Menschen mit erworbener Hirnschädigung
- Perzeption von erworbener Hirnschädigung in Werkstätten für Menschen mit Behinderungen
- Neurologische Grundlagen erworbener Hirnschädigung
- Interdisziplinäre Ansätze im Aufgabenfeld erworbener Hirnschädigung
- Fazit
- Literaturverzeichnis
Einführung
Mit dieser Arbeit sollen die theoretischen Hintergründe für eine Rehabilitation von Menschen mit erworbenen Hirnschädigungen in einer Werkstatt für Menschen mit Behinderungen ausgewertet und dargestellt werden. Die Biographien von erwachsenen Menschen mit erworbener Hirnschädigung (MeH) unterscheiden sich jedoch stark von Menschen mit geistigen Beeinträchtigungen (siehe Speck, 2013, S. 147 ff.), deren Beeinträchtigungen bereits zum Zeitpunkt der Geburt oder im frühen Kindesalter aufgetreten sind, und stellen einschneidende Ereignisse im Leben dieser betroffenen Menschen dar (vgl. Seidel, 2013a, S. 8 f., vgl. 2013b, S. 17 ff.). Nicht nur der erwerbsbiografische Bruch, sondern auch das Vermögen seinen Alltag selbstbestimmt zu bestreiten, verändern sich schlagartig. Dieser plötzliche Einschnitt stellt die Betroffenen und ihre Familien, aber auch die Einrichtung, in der Teilhabe am Arbeitsleben ermöglicht werden soll, vor besondere Herausforderungen (vgl. Bieker, 2013a, S. 29 f.; vgl. Fries, 2013, S. 43 ff.; vgl. Fries & Fischer, 2008, S. 269 f.; vgl. Niehoff, 2013a, S. 369).
In diesem Praxistransferprojekt soll versucht werden, die diverse Gruppe von Menschen mit erworbenen Hirnschädigungen in ihren medizinischen Grundlagen zu erfassen und damit das Arbeitsfeld mit Kooperationspartner*innen aus Medizin – Neurowissenschaften – und Rehabilitationspädagogik zu eröffnen (siehe Engelhardt, 2012; siehe Schulze, 2012; siehe Zieger, 2012). Die Zusammenarbeit von unterschiedlichen Akteuren zur Förderung der Partizipation und Teilhabe am Arbeitsleben ist zentraler Bestandteil der Arbeit einer Werkstatt für Menschen mit Behinderungen (WfbM) (vgl. Bieker, 2013b, S. 410 f.; vgl. Loeken & Windisch, 2013, S. 65 f., S. 69; vgl. Trost, 2013a, S. 57 f.). Die theoretischen Grundlagen und die aus dem aktuellen Forschungsstand abgeleiteten Empfehlungen müssen im weiteren Forschungsverlauf mit den Gegebenheiten der Werkstatt für Menschen mit Behinderungen abgeglichen werden, um so Anknüpfungspunkte für eine Arbeit mit MeH zu erschließen, aber auch konzeptionelle Weiterentwicklungen zu eröffnen.
In dem vorliegenden Bericht soll demnach ein Überblick über die Rehabilitation für Menschen mit erworbenen Hirnschädigung gegeben werden, um die Fragestellung zu beantworten, wie eine Rehabilitation von MeH in einer Werkstatt für Menschen mit Behinderungen ermöglicht werden kann. Dabei wird der Ausgangspunkt dieser Arbeit die Perzeption von klassischen Werkstätten für Menschen mit geistigen und körperlichen Beeinträchtigungen auf die Personengruppe der MeH sein (siehe Seidel, 2013b). Die rechtlich und auf Einschränkungen der Teilhabe begründeten Angebote und Leistungen der WfbM (vgl. Trost, 2013b, S. 381 ff.) sind damit Grundlagen für mögliche Konzepte für MeH und sollen daher ebenfalls dargestellt werden (vgl Fries, 2013, S. 43–38; vgl. Fries & Fischer, 2008, S. 271 ff.; vgl. Loeken & Windisch, 2013, S. 14–17).
Die Gruppe der Menschen mit erworbenen Hirnschädigungen ist divers. Dem Namen nach lässt sie sich aber auf schadhafte Veränderungen im Gehirn zurückführen. Deshalb sind neurologische Grundlagen für ein Verständnis von erworbenen Hirnschädigungen (eH) essenziell, um die unterschiedlichen Formen und Ausprägungen sowie ihre Auswirkungen zu verstehen (siehe Engelhardt, 2012). Erst damit kann ein Überblick der verschiedenen Krankheitsbilder gewonnen werden. Jedoch ist nicht nur das Krankheitsbild divers und vielschichtig, sondern auch das Arbeitsfeld mit MeH ist komplex und interdisziplinär mit verschiedenen Akteuren aus unterschiedlichen Arbeitsdisziplinen besetzt. Dabei spielen unter anderem die Neurowissenschaften und die Rehabilitationspädagogik eine entscheidende Rolle bei der Versorgung und Rehabilitation (vgl. Kulig, 2013a, S. 306 f.) der betroffenen Menschen (siehe Schulze, 2012; siehe Zieger, 2012).
Das Arbeitsfeld und die unterschiedlichen Akteure bilden die Basis für die verschiedensten Ansätze in der Rehabilitation von MeH. In einer späteren Arbeit sind die Passung und die Möglichkeiten einer Umsetzung in den Werkstätten zu untersuchen. Speziell die Selbstwahrnehmung und historisch gewachsenen Strukturen von klassischen WfbM, d.h. Werkstätten für Menschen mit geistigen und körperlichen Beeinträchtigungen, werden hierbei eine große Rolle spielen, um die Frage zu beantworten, inwiefern eine konzeptionelle Umsetzung zur Förderung der Partizipation (vgl. Niehoff, 2013b, S. 262 f.) und Teilhabe am Arbeitsleben für MeH sich auf eine WfbM übertragen lässt.
Personenkreis und Bedarfslage von Menschen mit erworbener Hirnschädigung
In jedem Lebensalter können Menschen von erworbenen Hirnschädigungen betroffen sein, d.h. „Kinder, Jugendliche, Erwachsene im erwerbsfähigen Alter und Erwachsene im Lebensabschnitt nach der Erwerbsfähigkeit“ (siehe Schmidt-Ohlemann, 2013, S. 69). Unterschiedliche traumatische und nicht-traumatische Erkrankungen und Ereignisse können die Ursache für eine erworbene Hirnschädigung sein.
Schmidt-Ohlemann (2013, S. 69) zählt dazu bspw. zerebrale Gefäßerkrankungen, Schädel-Hirn-Traumata, zerebrale Hypoxien, metabolisch-toxische Schädigungen, entzündliche Erkrankungen sowie Hirntumore. Aber auch chronische-progredient verlaufende Krankheiten, wenn sie das zentrale Nervensystem betreffen. Durch die Schädigung bleiben bei vielen Menschen „Beeinträchtigungen auf der Ebene der Funktion des Gehirns, der Aktivitäten der Person und der sozialen Teilhabe“ (ebd.) zurück, sodass nach der akuten Behandlung und einer medizinischen Rehabilitation die Eingliederung in Gesellschaft und Arbeitsleben ansteht. Dafür brauchen diese Menschen oft dem Störungsbild entsprechende Behandlungen, aber auch Unterstützung, Förderung und Assistenz, um die Folgen der Hirnschädigung zu mildern.
Zu den Folgen gehören unter anderem verschiedene Funktionsstörungen, aber auch neuropsychologische Syndrome. Schmidt-Ohlemann (2013, S. 70) und Seidel (2013a, S. 4f.) zählen dazu bspw.:
- Funktionsstörungen:
- Störungen der Sprache und des Sprechens
- motorische Funktionsstörungen und Störungen der Koordination
- sensorische Funktionsstörungen
- kognitive und mnestische Funktionsstörungen
- emotionale und motivationale Funktionsbeeinträchtigungen
- epileptische Anfälle
- organisch bedingte Persönlichkeits- und Verhaltensänderungen
- Störungen sexueller Funktionen
- Schlafstörungen
- Dysregulation vegetativer Funktionen
- Chronische Schmerzsyndrome
- fehlende Krankheitseinsicht
- neuropsychologische Syndrome
- zerebrale Sehstörungen
- Störungen räumlicher Leistungen
- Störungen von Aufmerksamkeit und Bewusstsein
- Neglect-Phänomene
- Lern- und Gedächtnisstörungen
- Frontalhirnsyndrome mit Folgen im Verhalten
- Agnosie
- Leitungsstörungen
- Diskonnektionssyndrome
- Orientierungsstörungen
- dysexektive Störungen
Um die Beeinträchtigungen zu mildern und noch vorhandene Fähigkeiten und Ressourcen als Ausgangspunkt einer veränderten Lebensstrategie zu nutzen und zu fördern, ergeben sich für MeH besondere Bedarfe, damit sie ihre Teilhabe an der Gesellschaft und am Arbeitsleben realisieren können. Nach Schmidt-Ohlemann (2013, S. 71) gehören zu den Bedarfen von MeH:
- Angebote und Therapien und Hilfsmittelversorgung (Krankheit)
- Angebote der Pflege (Pflegebedürftigkeit)
- Angebote der medizinischen, schulischen, beruflichen und sozialen Rehabilitation (Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit)
- Leistungen zur Teilhabe an der Gesellschaft samt Eingliederungshilfe (Teilhabe und Inklusion)
- Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Arbeits- und Beschäftigungsfähigkeit)
- Geldleistungen wie bspw. Rente oder Grundsicherung (Existenzsicherung bei Erwerbsunfähigkeit)
Der Personenkreis von MeH ist divers, ebenso divers wie das Bild ihrer Beeinträchtigungen und daraus resultierenden Bedarfe. Im folgenden Abschnitt sollen deshalb die strukturellen und systemimmanenten Besonderheiten von WfbM geklärt werden. Als Einrichtungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ist die WfbM eine Möglichkeit für MeH, um ihrem Bedarf nach Arbeit und Beschäftigung zu entsprechen. Aber auch WfbM sind historisch gewachsene Systeme mit eigenen Schwerpunkten und Gesetzmäßigkeiten, die ihre Arbeit und damit auch die Möglichkeiten für die Realisierung einer Teilhabe am Arbeitsleben beeinflussen können.
Perzeption von erworbener Hirnschädigung in Werkstätten für Menschen mit Behinderungen
Werkstätten für Menschen mit Behinderungen sind Einrichtungen, die nach dem neunten Sozialgesetzbuch u.a. in §219 SGB IX geregelt sind (siehe Marburger, 2020, S. 164 f.). Sie sind konzipiert als „[…] Einrichtung[en] der beruflichen Rehabilitation, die die Teilhabe behinderter Menschen am Arbeitsleben durch Entwicklung und Förderung ihrer Leistungs- oder Erwerbsfähigkeit sowie durch Weiterentwicklung ihrer Persönlichkeit vorbereiten soll[en]“ (siehe Bieker, 2013b, S. 410). Gleichzeitig fungiert sie aber auch als Arbeitsstätte für Menschen mit Behinderungen, deren Eingliederung auf den ersten „[…] Arbeitsmarkt nicht, noch nicht oder nicht wieder möglich erscheint“ (ebd.). Für Menschen, die nicht in eine WfbM aufgenommen werden können, besteht die Möglichkeit der Aufnahme in eine Tagesförderstätte (vgl. Westecker, 2013, S. 366). Der Prozess der beruflichen Rehabilitation in einer WfbM gliedert sich in der Regel in ein dreimonatiges Eingangsverfahren, in dem der Förderbedarf erfasst und erste Ziele und Maßnahmen geplant werden, einen Berufsbildungsbereich, in dem die zweijährige berufliche Qualifizierung stattfindet, und einen Arbeitsbereich, der die Teilhabe am Arbeitsleben (siehe Bieker, 2013a, S. 29 f.; siehe Niehoff, 2013a, S. 369) über ein arbeitnehmerähnliches Rechtsverhältnis realisiert. (vgl. Bieker, 2013b, S. 410 f.; vgl. Seyd, 2015, S. 151)
Die Anfänge der Werkstätten für Menschen mit Behinderungen in ihrer heutigen Gestalt lassen sich auf die Diskussionen in der Nachkriegszeit in den 1950er Jahren zurückdatieren. Durch Interessensverbände, wie bspw. der Lebenshilfe e.V., wurden neue Betreuungsformen und ‑strukturen außerhalb der Familien gefordert (vgl. Störmer, 2013, S. 157). In den 1970er Jahren der „Dekade der Rehabilitation“ wurde der Grundstein deutschlandweit durch das Aktionsprogramm des Bundes zur Förderung der Rehabilitation gelegt, wovon insbesondere WfbM profitiert haben (vgl. Seyd, 2015, S. 143). Aus den Wurzeln der Werkstätten in Interessensverbänden von Familien mit Kindern mit geistigen Behinderungen und der Verstetigung in den darauffolgenden Jahren lässt sich der historisch gewachsene Fokus erkennen. Der Weg aus einer Förderschule in eine Werkstatt wurde zur Selbstverständlichkeit für viele Menschen mit geistiger Behinderung und beendete in den meisten Fällen damit auch die berufliche Integration auf den allgemeinen Arbeitsmarkt (vgl. Bieker, 2013b, S. 410 f.; vgl. Trost, 2013a, S. 57 f.). Eine sich verstetigende Segregation des Arbeitsmarktes war die Folge. Durch Entwicklungen, wie bspw. der unterstützten Beschäftigung in den 80er Jahren, brachen diese Verstetigungen langsam auf (vgl. Trost, 2013b, S. 381 ff.), wurden aber gleichzeitig durch Umstrukturierungen des Arbeitsmarktes in den 90er Jahren und die fortschreitende Digitalisierung sowie den damit einhergehenden Anforderungen in der heutigen Arbeitswelt wieder zurückgeworfen (vgl. Seyd, 2015, S. 152). Auch heute noch lässt sich in den Zahlen über die Verteilung der Beeinträchtigungsformen in WfbM der Schwerpunkt auf Menschen mit geistigen Beeinträchtigungen erkennen. Im Jahr 2016 hatten nach Zahlen der Bundesarbeitsgemeinschaft Werkstätten für Behinderte Menschen 75,89% der beschäftigten Mitarbeiter*innen (bMA) in einer WfbM eine geistige Beeinträchtigung, 3,39% der bMA eine körperliche Beeinträchtigung und 20,72% der bMA eine psychische Beeinträchtigung (siehe Röh, 2018, S. 126). Der Fokus der WfbM lässt sich sozial- und arbeitsmarktpolitisch nachvollziehen, doch die Frage bleibt, ob die Bedürfnisse von Menschen mit erworbenen Hirnschädigungen mit den Bedürfnissen von Menschen mit geistigen und körperlichen Beeinträchtigungen einhergehen und mit den bestehenden Strukturen aufgefangen werden können.
Unterscheidung von geistiger Behinderung und erworbener Hirnschädigung
Die Unterscheidung von Menschen mit geistiger Behinderung und Menschen mit erworbener Hirnschädigung ist damit nicht nur eine sprachliche Spielerei, sondern soll als Ausdruck der unterschiedlichen Bedarfslagen und Bedürfnisse von MeH und Menschen mit geistiger Behinderung (MgB) verstanden sein. Oft werden die Bedarfslagen und Bedürfnisse von MeH nicht ausreichend erkannt und verstanden (siehe Seidel, 2013a, S. 8 f.). Folgen sind eine unzureichende Versorgung, Begleitung und Unterstützung der Betroffenen und ihrer Angehörigen.
Nach Seidel (2013b, S. 12) ist die geistige Behinderung oder auch Intelligenzminderung ein Sammelbegriff für eine diagnostische Kategorie der beiden Klassifikationssysteme „Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders“ (DSM) und „International Classification of Diseases“ (ICD). Die beiden Begriffe wurden in den aktuellen englischen Revisionen der beiden Klassifikationssysteme überarbeitet und im ICD-11-System als „intellectual developmental disorders“ sowie im DSM-V-System als „intellectual disability“ beschrieben (siehe Harris, 2013, S. 260). Die Begriffe werden heute im Kontext der „people first“-Bewegung in der Syntax „Menschen mit …“ benutzt (siehe Schirbort, 2013, S. 266 f.; vgl. Theunissen, 2013, S. 237). In der deutschen Diktion des ICD-11 und DSM‑V werden jedoch die Begriffe geistige Behinderung und Intelligenzminderung beibehalten (siehe Mayer & Lutz, 2017). Demnach wird von Menschen mit geistiger Behinderung oder auch Menschen mit einer Intelligenzminderung gesprochen.
Beiden Definitionen ist gemein, dass „[…] [ein] Intelligenzquotienten (IQ) unter 70 [angenommen] sowie wesentliche Einschränkungen in den Bereichen der Kommunikation, der lebenspraktischen Selbstversorgung, der Haushaltführung, der sozialen und zwischenmenschlichen Fertigkeiten, der Nutzung von öffentlichen Einrichtungen, der Selbstbestimmtheit, der funktionalen Schulleistung, der Arbeit, der Freizeit, Gesundheit und der Beachtung von eigener Sicherheit als Merkmale [gesehen werden]. In beiden Klassifikationssystemen wird das Auftreten der Störung vor das 18. Lebensjahr gelegt“ (siehe Seidel, 2013b, S. 12). Die unterschiedlichen Ursachen, wie genetische Faktoren, prä‑, peri- und postnatale Schädigungen, haben demnach einen eher frühen biografischen Fokus bis hinein ins Jugendalter. (vgl. Seidel, 2013b, S. 11 ff.)
Dem Sammelbegriff erworbene Hirnschädigung liegt keine diagnostische Kategorie zugrunde (siehe Seidel, 2013b, S. 16). Ursachen sind traumatische sowie nichttraumatische Schädigungen des Gehirns, teils werden auch neurodegenerative Krankheiten zu den erworbenen Hirnschädigungen gezählt. Sie treten nach der Geburt, in vielen Fällen im Erwachsenenalter als unterschiedlich ausgedehnte und unterschiedlich lokalisierte Schädigung der Hirnstrukturen und ‑funktionen auf. (vgl. Seidel, 2013b, S. 16)
Der Vergleich der beiden Sammelbegriffe zeigt, dass sich geistige Behinderung und erworbene Hirnschädigung durch ihre biografische Perspektive unterscheiden. Während die geistige Behinderung eher im Kontext Geburt und früher Kindheit verortet wird, wird von einer erworbenen Hirnschädigung erst nach der Geburt und im Kontext späterer Kindheit und Jugend gesprochen. Der Fokus liegt jedoch auf dem Erwachsenenalter. Zu den Beeinträchtigungen geistiger Behinderung gehören u.a. intellektuelle und kognitive Beeinträchtigungen sowie Beeinträchtigungen der Alltagskompetenz. Menschen mit erworbenen Hirnschädigungen weisen vor allem kognitive und mnestische Beeinträchtigungen auf. Die Ursachen und Schweregrade sind für beide Beeinträchtigungsformen unterschiedlich und können unterschiedlich ausgeprägt sein. Während bei geistigen Behinderungen zusätzliche Erkrankungen als Komorbiditäten aufgefasst werden, spricht man im Kontext erworbener Hirnschäden von einem komplexen Behinderungsbild. Der Vergleich zeigt, dass es einen sich überlappenden zeitlichen Bereich der beiden Beeinträchtigungsformen im Zeitraum des Kindes- und Jugendalters gibt. Die Unterscheidung ist trotzdem notwendig, da erworbene Hirnschädigungen bei Kindern und Jugendlichen andere Beeinträchtigungen aufweisen als Beeinträchtigungen bei Kindern, die schon vor dem bewussten Leben eine geistige Beeinträchtigung haben. (vgl. Seidel, 2013b, S. 17 ff.)
Im Zusammenhang mit der Unterscheidung von erworbenen Hirnschädigungen und geistiger Behinderung, ist der Begriff der beruflichen Rehabilitation von dem Begriff der beruflichen Integration abzugrenzen. Diese beiden Begriffe werden oft synonym verwendet, was aber gerade in der Unterscheidung von geistigen Behinderungen (siehe Speck, 2013, S. 147 ff.) und erworbenen Hirnschädigungen (siehe Seidel, 2013b, S. 17 ff.) verworfen werden sollte, um die biografische Perspektive nicht zu ignorieren. Diese ist das zentrale Unterscheidungsmerkmal für die Arbeit mit MeH. Nach Trost (2013a, S. 57) bezeichnet die berufliche Integration „den Prozess des Übergangs und der Eingliederung eines Menschen mit Behinderung in ein Arbeitsverhältnis auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt“, während die berufliche Rehabilitation die „Wiedereingliederung bzw. (Re-)Integration eines vormals bereits beschäftigten, jedoch arbeitslos gewordenen Arbeitnehmers mit Behinderung“ bedeutet. Insbesondere für Menschen mit erworbenen Hirnschädigungen trifft letztere Definition aufgrund ihrer Biografie und Krankheitsgenese zu. Die Erinnerungen von MeH an ihre biografischen Erfahrungen, Kompetenzen und Erfolge sind Anknüpfungspunkte der Betroffenen sowie ihrer Angehörigen und beeinflussen damit den Rehabilitationsprozess. Die Biografie und der Zeitpunkt der Schädigung ist damit nicht nur ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal, sondern auch Ausgangspunkt für die Bedarfslagen und Bedürfnisse der Betroffenen und ihrer Angehörigen. Der Zeitpunkt in der Biografie hat Auswirkungen auf „die Identität, Kompetenzen und Erwartungen der Betroffenen und auf die Anforderungen an den Rehabilitationsprozess […]“ (siehe Seidel, 2013b, S. 18). (vgl. Seidel, 2013b, S. 17 ff.)
Einschränkungen der Teilhabe bei Menschen mit erworbener Hirnschädigung
Die Werkstätten für Menschen mit Behinderungen bieten Leistungen nach dem neuen Sozialgesetzbuch an. Nur „Menschen mit Behinderungen oder von Behinderung bedrohte Menschen erhalten Leistungen nach diesem Buch […]“ (§ 1 SGB IX). „Menschen mit Behinderungen sind Menschen, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft […] hindern können“ (§ 2 SGB IX) (siehe Marburger, 2020, S. 77). Die Leistungen werden nach Fries (2013, S. 43) „unabhängig von den Ursachen der Behinderung“ erbracht. Zu den Aufgaben und Zielen der Leistungen zur Teilhabe nach § 4 SGB IX gehören:
„1. die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern,
2. Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug anderer Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern,
3. die Teilhabe am Arbeitsleben entsprechend den Neigungen und Fähigkeiten dauerhaft zu sichern oder
4. die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sowie eine möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen oder zu erleichtern.“ (siehe Marburger, 2020, S. 77 f.)
Der Teilhabebegriff im SGB IX ist an den Terminus der Teilhabe aus der Behindertenrechtskonvention angelehnt (vgl. Kulig, 2013b, S. 50) und entspricht damit dem bio-psycho-sozialen Modell der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) (vgl. Lindmeier, 2013, S. 175 ff.). Nach Lindmeier (2013, S. 175) beschreibt die ICF die gesundheitliche Situation als Ergebnis von Wechselwirkungen von sog. gesundheitszusammenhängenden Domänen und Kontextfaktoren. Behinderung ergibt sich damit aus den negativen Zusammenhängen dieser Wechselwirkungen. Fries (2013, S. 43 f.) nennt als Hindernisse und Barrieren für Teilhabe im Kontext von erworbenen Hirnschädigungen „die gestörte oder beeinträchtigte Funktion der Person.“ Als personenbezogene Kontextfaktoren nennt er „Kränkungen des Selbstideals, übertriebene oder sogar unrealistische eigene Zielvorgaben, die Beschämung über die eigenen Insuffizienzen, Angst und Depression.“ Zu den Umweltfaktoren zählt er „problematische Rahmenbedingungen struktureller, sozialer und finanzieller Art sowie Über- und Unterfürsorglichkeit von Angehörigen […]“.
In einer Pilotstudie mit MeH (vgl. Fries & Fischer, 2008, S. 265) konnte er für seine Untersuchung zeigen, dass die Störung der Körperfunktionen mit 59% den größten Teil einer Behinderung ausmachte. Die Umweltfaktoren (15%) und personenbezogene Faktoren (26%) machten zusammen 41% aus. Jedoch konnte auch gezeigt werden, dass wenn die Bedeutung der funktionellen Faktoren abnahm, die Bedeutung der Kontextfaktoren für die Beeinträchtigung zunahm (vgl. Fries & Fischer, 2008, S. 270 f.). Als Beispiel wird von Fries (2013, S. 46) die Scham von Betroffenen angeführt, da sie sich als Abweichung von einer selbst gesetzten oder vermuteten gesellschaftlichen Norm wahrnehmen. Diese Scham kann Betroffene in ihren Aktivitäten hemmen und sie in ihrer Entfaltung stoppen. Diese Beeinträchtigung kann schwerer wiegen als die Einschränkungen der Körperfunktionen und damit ein größerer Faktor für eine Behinderung sein als die eigentlichen funktionellen Defizite.
Der Einfluss der Kontextfaktoren zeigt, dass eine Rehabilitation, die sich nur auf funktionelle Defizite konzentriert, keinen nachhaltigen Erfolg verzeichnen wird. Vielmehr müssen hemmende und förderliche Kontextfaktoren mit in einen Rehabilitationsprozess mit einbezogen werden, um ihn effektiv und effizient zu gestalten. Als fördernde Faktoren werden von Fries (2013, S. 45) bspw. „Resilienz, Zuversicht, Selbstkonzept, Flexibilität oder auch Anpassungsfähigkeit und Humor“ angeführt. Als Indikator für wirksame Rehabilitation führt Fries (2013, S. 47) deshalb an, diese „daran zu messen, in welchem Maß die erworbenen Verbesserungen tatsächlich im Alltag und im wirklichen sozialen Umfeld für den Patienten nutzbar sind, genutzt werden und auch langdauernd nutzbar bleiben.“
Die WfbM sind Einrichtungen für die Teilhabe am Arbeitsleben und aus den Bedarfslagen und Bedürfnissen von Menschen mit geistigen Behinderungen erwachsen. Auch heute noch dominiert diese Gruppe von Menschen mit Beeinträchtigungen die Landschaft der WfbM und zeigt damit den immer noch vorherrschenden Fokus auf ihren Bedürfnissen. Auch wenn die Beeinträchtigungen von Menschen mit Behinderungen und Menschen mit Hirnschädigungen sich teils überschneiden und auch ihre Entstehungen in der Biographie der Betroffenen zeitliche Überscheidungen haben, zeigt sich aber genau in der Biographie, die Menschen mit erworbenen Hirnschädigungen mit in die WfbM bringen, der große Unterschied. Ihre Bedarfslagen und Bedürfnisse sind nicht mit den WfbM gewachsen und konnten sich dort nicht verstetigen. Darüber hinaus bringen sie ihre eigenen biografischen Besonderheiten mit. Sie waren in der Regel ein Teil des allgemeinen Arbeitsmarktes, in dem sie Erfahrungen, Kompetenzen und Erfolge sammelten. Aus diesem System fielen sie heraus, ihre Erwartungen an ein Berufsleben bleiben bei ihnen und ihren Angehörigen jedoch die Gleichen. Rehabilitation zur Teilhabe am Arbeitsleben heißt in diesem Zusammenhang auch, dass sie und ihre Angehörigen lernen, sich in der neuen Situation zurechtzufinden. Denn nicht allein die Schädigung des Gehirns als gestörte Körperfunktion darf Teil eines Rehabilitationsprozesses sein, sondern auch die personenbezogenen und umweltbezogenen Kontexte müssen berücksichtigt werden, um eine wirksame Teilhabe zu erreichen.
Um die Bedarfslage und Bedürfnisse von MeH zu erfassen, werden im weiteren Verlauf dieser Arbeit die medizinisch-neurologischen Grundlagen sowie Formen und Folgen der Schädigungen geklärt. Außerdem wird ein Einblick in die neurobiologischen und neuropsychologischen Grundlagen der Rehabilitation gegeben, um ein grundlegendes Verständnis für die Rehabilitation und ihre Schwerpunkte zu legen.
Neurologische Grundlagen erworbener Hirnschädigung
Das Gehirn ist das zentrale Organ für die Verarbeitung von Reizen aus unserer Umwelt. Bewusstes Denken, Fühlen und Handeln sind nur über ein funktionierendes Gehirn realisierbar. Bewusste und reflektierte Prozesse machen nur einen kleinen Teil der Verarbeitung in unserem Gehirn aus. Sie sind jedoch essenziell für die Wahrnehmung der Identität und der eigenen Biografie. Erworbene Hirnschädigungen stellen damit einen Bruch in unserer Biografie und in der Interaktion mit unserer Umwelt dar. (vgl. Engelhardt, 2012, S. 13)
Bei einer Hirnschädigung sterben Nervenzellen ab und verlieren damit ihre Funktion. Dieser Verlust ist gravierend für den menschlichen Organismus, da die Nervenzellen nur noch in sehr begrenztem Ausmaß dazu in der Lage sind sich zu teilen und zu vermehren. Die Grundlage für eine Wiederherstellung von Hirnfunktionen liegt deshalb primär in der Neuroplastizität des Gehirns. Die Neuroplastizität ist eine Fähigkeit des Gehirns, die auch bei Menschen ohne eine Hirnschädigung vorhanden ist. Sie ist die Grundlage für die Fähigkeit, ein Leben lang zu lernen. Dies wird nicht etwa durch die Neubildung von Nervenzellen realisiert, sondern über die Neubildung von Verbindungen zwischen bereits existierenden Nervenzellen. Durch diese Fähigkeit können sich Hirnstrukturen umorganisieren und an veränderte Bedingungen anpassen. Damit eine solche langjährige Rehabilitation gelingen kann, braucht es entsprechende neurorehabilitative Maßnahmen. (vgl. Engelhardt, 2012, S. 14)
Epidemiologie erworbener Hirnschädigungen
Die Neurorehabilitation war bis zur Jahrtausendwende durch die Erkenntnisse aus den Hirnverletzung der beiden Weltkriege (vgl. Frommelt, 2010, S. 44–50) und die Zunahme von Verkehrsunfällen durch traumatische Ereignisse geprägt. Heutzutage zeigt sich jedoch ein Wechsel mit abnehmender Zahl von bspw. Schädel-Hirn-Traumata durch Unfälle im Straßenverkehr und einem Anstieg von Stürzen im heimischen Umfeld, ebenso nehmen Hirnschädigungen durch Schlaganfälle und Demenz zu. Diese Entwicklung geht mit der alternden Gesellschaft einher und wird sich auch in den kommenden Jahren fortsetzen. Lediglich für Männer unter 45 Jahren trifft diese Entwicklung nicht zu. In ihrer Altersgruppe sind Traumata immer noch die vorherrschende Ursache für Hirnschädigungen. (vgl. Engelhardt, 2012, S. 14 f, 18)
Nach Sünkeler (2010, S. 58) ist die häufigste neurologische Neuerkrankung, Inzidenz, die zu einer schweren Behinderung führen kann das Schädel-Hirn-Trauma mit einer Inzidenz von 280 Fällen pro 100.000 Einwohner*innen und einer Prävalenz der Behinderung von 160–200 Betroffenen pro 100.000 Einwohner*innen. Nur bei Schlaganfällen liegt die Prävalenz, Gesamtanzahl der Erkrankungen, höher. Für Schlaganfälle wird eine Inzidenz von 200 Fällen pro 100.000 Einwohner*innen und eine Prävalenz von 320 Fällen pro 100.000 Einwohner*innen angegeben.
Hirnschädigungen lassen sich anhand ihrer Störungen differenzieren und lokalisieren. So können sie einen Teil des Gehirns betreffen oder das gesamte Gehirn. Im ersten Fall wird von fokalen Hirnschädigungen gesprochen. Sie lassen einen Rückschluss auf die Lokalisation der Hirnschädigung zu. In letzterem Fall wird von diffusen Hirnschädigungen gesprochen. Diffuse Hirnschädigungen lassen keine Rückschlüsse auf eine bestimmte Lokalisation zu, da das gesamte Gehirn von der Schädigung betroffen ist und immer mit einer schweren Schädigung zu rechnen ist. Fokale Hirnschädigungen der linken Großhirnhälfte können zu Sprachstörungen und Lähmungen der rechten Körperseite führen. Während Schäden auf der rechten Hirnhälfte zu einer Vernachlässigung der linken Körperhälfte, Neglect, oder auch einer Agnosie führen können. Schäden am Hirnhauptlappen führen zu Gesichtsfeldeinschränkungen nach der Gegenseite und Schäden am Scheitellappen zu Sensibilitätsverlust oder auch Handlungsstörungen. Schäden am Temporallappen mit Schädigungen am Hippocampus führen zu Gedächtnisstörungen. Zu unkontrollierten Bewegungen oder auch Tiefensensibilitätsstörungen führen Kleinhirnschädigungen. Sind die auf- und absteigenden Leitungsbahnen betroffen, können Lähmungserscheinungen oder Sensibilitätsstörungen einer oder beider Körperhälften die Folge sein. Fokale Schäden am Hirnstamm sind besonders risikoreich, da es zu tiefer Bewusstlosigkeit, Lähmung aller Extremitäten oder auch Atemstillstand kommen kann. Diffuse Hirnschädigungen sind bspw. eine Folge von Sauerstoffmangel, Stoffwechselstörungen, diabetischem Koma aufgrund von Unterzuckerung, Leber- und Nierenschäden, Vergiftungen, Entzündungen des Gehirns, schweren Schädel-Hirn-Traumata oder auch Gefäßerkrankungen des Gehirns. Die Folge von schweren Schädigungen im Groß- oder Stammhirn können bis zum Koma führen. Epilepsien sind die Folge von Hirnschädigungen der Großhirnrinde. (vgl. Engelhardt, 2012, S. 16 ff.)
Die Neuropsychologie untersucht die „Beziehung zwischen pathologischen Zuständen und Funktionen des Gehirns und psychologischen Grundfunktionen“ (siehe Schoof-Tams, 2013, S. 20). Neuropsychologische Störungen, die bei einer erworbenen Hirnschädigung auftreten können sind Störungen der Kognition, des Erlebens, Sozialverhaltens und der Persönlichkeit, wobei die Störungen der Kognition und des Erlebens die Letzteren bedingen. Zu den häufigsten Störungen der Kognition gehören Störungen der visuellen Wahrnehmung, wie bspw. Gesichtsfelddefekte, und Störungen der Aufmerksamkeit, wobei diese sich vielschichtig ausprägen können. So kann etwa die allgemeine Reaktionsbereitschaft oder auch die Fähigkeit zur Fokussierung der Aufmerksamkeit betroffen sein, wodurch es bspw. zu Gedächtnisstörungen kommen kann. Genauso können aber auch die Dauer und Kapazität sowie die räumliche Ausrichtung der Aufmerksamkeit in Form eines Neglects betroffen sein. Diffuse Schädigungen betreffen insbesondere Exekutivfunktionen, d.h. die Initiierung von Handlungen, das Arbeitsgedächtnis, die Aufmerksamkeitskontrolle, logisches Denken, Handlungsplanung und ‑kontrolle sowie die Kontrolle der Wahrnehmungs‑, Gedächtnis- und motorischen Prozesse und Affekte sowie letztlich die Störungseinsicht. (vgl. Schoof-Tams, 2013, S. 20 ff.)
Neurobiologische Grundlagen der Plastizität des Gehirns
Die Plastizität des Gehirns oder auch Neuroplastizität beschreibt einen Mechanismus der Reorganisation von Hirnfunktionen. Sie ist der grundlegende Mechanismus, der in der Neurorehabilitation genutzt wird. Wie genau die Reorganisation funktioniert ist noch nicht endgültig geklärt, aber die bisherigen Ergebnisse zeigen ein multifaktorielles Geschehen, das in nicht geringem Maß von psychosozialen und Umweltfaktoren beeinflusst wird. (vgl. Ende-Henningsen & Henningsen, 2010, S. 68)
Im Rahmen von Hirnschädigungen lassen sich bspw. Diaschisis-Phänomene beobachten, d.h. durch die Schädigung sind auch entfernt lokalisierte Areale funktionell betroffen. Die beeinträchtigten Areale erholen sich aber wieder im weiteren Verlauf. So beruht bspw. die funktionelle Verschiebung von kortikalen Repräsentationsfeldern auf der Redundanz. Bisher nicht benutzte, aber vorhandene neuronale Verbindungen werden im Gehirn aktiviert, wenn die ursprüngliche neuronale Verschaltung nicht mehr funktioniert. Aber auch neue synaptische Verbindungen können gebildet werden. Das sog. Sprouting beschreibt, wie Nervenzellen nach einem Trauma dazu programmiert sind, ihre ursprünglichen dendritischen und axonalen Endigungen wiederherzustellen. Insbesondere neuronale Wachstumsfaktoren sind an diesem Prozess beteiligt. Dies sind Substanzen, die ein Nervenwachstum induzieren und speziell bei der Ausbildung von synaptischen Verbindungen und der neuronalen Plastizität ausgeschüttet werden. Untersuchungen haben gezeigt, wie körperliches Training die Produktion dieser neuronalen Faktoren stimulieren kann. Besonders das Sprouting scheint für die Plastizität entscheidend zu sein, da die synaptischen Verbindungen wichtig für die Regulation der Erregungsleitung sind. (vgl. Ende-Henningsen & Henningsen, 2010, S. 69–74)
Neuere Erkenntnisse legen nahe, dass der angenommene postmitotische Zustand, also der komplette Verlust der Teilungsfähigkeit der Nervenzellen, nicht für alle Hirnregionen gilt, da in bestimmten Regionen wie dem Hippocampus lebenslang neuronale Stammzellen zu finden sind, die sich teilen können und auch zu anderen Arealen wandern können, um sich dort auszudifferenzieren. Aber nicht nur die neurobiologische Komponente hat Einfluss auf eine auf Neuroplastizität basierende Therapie. Aus empirischen Beobachtungen zeigt sich seit langem, dass persönliche Faktoren, wie Motivation, selbstgesteckte Ziele, soziale Kontakte, berufliche und private Interessen, Selbstständigkeit in den Alltagsaktivitäten einen positiven Einfluss auf das Therapiegeschehen haben können. Umwelt und personenbezogene Faktoren haben im Sinne von Kontextfaktoren eine entscheidende Rolle für die Wirksamkeit. (vgl. Ciccia & Threats, 2015; vgl. Ende-Henningsen & Henningsen, 2010, S. 76)
Hirnschädigungen im Kontext von Identität und Biografie
Hirnschädigungen haben einen nicht unerheblichen Einfluss auf die Identität und die Biografie der Betroffenen, da Hirnschädigungen von ihnen als Brüche im eigenen Leben wahrgenommen werden. Identität und Biografie wiederum haben einen Einfluss auf die Bewältigungsprozesse und damit auf Aktivität und Partizipation. (vgl. Lucius-Hoene & Nerb, 2010, S. 94)
Identität lässt sich als „aktive psychische Synthetisierungs- oder Integrationsleistung“ (siehe Lucius-Hoene & Nerb, 2010, S. 94) beschreiben, mit der sich Individuen ihrer Kontinuität und Kohärenz vergewissern. Sie sind die Voraussetzung für Handlungs- und Interaktionsfähigkeiten und stellen damit die Voraussetzung für persönliche Autonomie. Identität setzt sich aus persönlichen Eigenschaften und Fähigkeiten, Zugehörigkeit zu Gruppen, sozialen Rollen und politischen oder moralischen Werthaltungen zusammen. Damit ist sie die Basis für soziale Verlässlichkeit in Form einer verlässlichen Identität, die in unserem Kulturraum als wichtiger Bestandteil der Persönlichkeit gesehen wird. Hirnschäden werden deshalb „als besonders persönlichkeitsrelevant und ich-nah erlebt, weil sie identitätsrelevante Eigenschaften und Fähigkeiten in Mitleidenschaft zieht und gleichzeitig das für die psychische Bewältigung wichtigste Organ beeinträchtig[en]“ (siehe Lucius-Hoene & Nerb, 2010, S. 95). (vgl. Lucius-Hoene & Nerb, 2010, S. 94 f.)
Die Identitätsarbeit ist in drei Dimensionen von den Auswirkungen der Hirnschädigungen betroffen. Sie wirken sich auf die zeitliche, reflexive und soziale Dimension der Kontinuität und Kohärenz aus. In der zeitlichen Dimension geht es um das „Gewordensein“ (siehe Lucius-Hoene & Nerb, 2010, S. 95) also die eigene aktuelle Situation in der Retrospektive zum Vergangenen und als Ausgangspunkt für eine Projektion in die Zukunft. Durch Hirnschäden entstehen hier Kontinuitätsbrüche und Lücken für die Betroffenen. In der reflexiven Dimension geht es um das „Selbstverständnis und die Selbstvergewisserung“ (ebd.), d.h. die eigene Wahrnehmung und Selbstbilder spielen hier eine Rolle. Im Zusammenhang mit Hirnschädigungen ist hier die mangelnde Krankheitseinsicht eine wichtiger Faktor. Die Erkrankung muss von den Individuen selbstreflexiv bewältigt werden. In der sozialen Dimension geht es um die „soziale Aushandlung“ (ebd.). Damit ist dem Umstand Rechnung getragen, dass auch Identität sich in sozialer Interkation durch Anerkennung anderer Menschen formt und ein wichtiger Faktor in sozialen Beziehungen ist. Durch Hirnschädigungen kann die Wahrnehmung und damit die Kommunikationsfähigkeit selbst gestört werden. Rückzug, Ängste und Konflikte können die Folge sein. Ob MeH eine Identitätskrise durchlaufen müssen, hängt stark von der Lokalisation der Hirnschädigung und dem Umfang der Beeinträchtigung ab. Dabei können weniger stark Betroffene sogar stärker von Identitätskrisen betroffen sein, als Menschen mit einer starken Beeinträchtigung der Störungswahrnehmung, weil sie ihre Wahrnehmung noch realistisch einschätzen können (vgl. Lucius-Hoene & Nerb, 2010, S. 95–98)
Die Biografie ist die Basis für das Gewordensein der Identität, das auf den biografischen Erfahrungen aufbaut. Damit ist das Verständnis von Biografie mehr als nur ein Lebenslauf. Sie integriert auch die gegenwärtigen Ziele und relevanten Aspekte mit den vergangenen Ereignissen und Erfahrungen. Über die Art und Weise, was ein Mensch für seine Lebensgeschichte hält und wie er sie interpretiert, einordnet, bewertet und daraus seine Zukunft gestaltet, kann ein Einblick in seine motivationalen Zusammenhänge gewonnen werden. Autobiografische Erzählungen stellen daher einen wichtigen Ansatz für die Arbeit mit Betroffenen und Angehörigen dar. Sie setzen sich mit den Ereignissen der Schädigung und den einhergehenden Brüchen auseinander. In der Biographiearbeit werden bspw. Vorher-/Nachher-Vergleiche gezogen, der Verlust des Selbstwertes/ der Partner*in/ der Angehörigen, ebenso wie die eigenen Bewältigungsleistungen thematisiert. Für den Umgang mit MeH lässt sich daraus ableiten, dass „alle Interkationen zwischen den Betroffenen und anderen Menschen als Aushandlungsprozesse zwischen Fremd- und Selbstwahrnehmung zu verstehen“ sind (siehe Lucius-Hoene & Nerb, 2010, S. 103).
Lucius-Hoene und Nerb (2010, S. 104) postulieren deshalb, dass jegliche Interaktion mit den Betroffenen wichtig für die Identitätsarbeit sei und demnach Auswirkungen auf die Selbstwahrnehmung habe, weil die Arbeit entweder durch die Vermittlung von Wertschätzung oder aber durch Vertiefung von Versagenserlebnissen geprägt sein könne. Deshalb findet Biographie- und Identitätsarbeit nicht nur in speziellen Therapiesettings statt, sondern in allen Begegnungen mit den Betroffenen, wessen sich auch Partner*innen und Angehörige bewusst werden sollten. (vgl. Lucius-Hoene & Nerb, 2010, S. 104 f.)
Erworbene Hirnschädigungen waren lange durch die neurologischen Trauma-Erfahrungen von Krieg und Unfällen geprägt, was sich jedoch insbesondere durch den demografischen Wandel langsam ändert. Schlaganfälle und Schädel-Hirn-Traumata stellen aber immer noch eine große Gruppe unter den Hirnschädigungen dar. Mehrere hunderttausende Neuerkrankungen werden jedes in Deutschland registriert. Die Hirnschädigungen können teils starke Störungsbilder verursachen und damit die Lebensentwürfe der betroffenen ebenso stark beeinträchtigen. Als Grundlage einer neurorehabilitativen Versorgung wird die Neuroplastizität, die Fähigkeit des Gehirns zur Reorganisation von neuronalen Funktionen, gesehen. Sie ist bei jedem Menschen die Grundlage für Lern- und Gedächtnisprozesse. Obwohl noch nicht vollends geklärt, lassen die bisherigen Erkenntnisse Fachkräfte weiterhin auf diesen Mechanismus bauen. Besonders die Abhängigkeit der Neuroplastizität von personenbezogenen Faktoren und Umweltfaktoren spiegelt nicht nur die Vielschichtigkeit dieses Prozesses wieder, sondern ist auch ein Beispiel für die verschiedenen Wechselwirkungen zwischen Gesundheitsproblemen und Kontextfaktoren, wie sie auch in der ICF beschrieben werden. Für eine Rehabilitation von erworbenen Hirnschädigungen hat diese Kontextabhängigkeit weitreichende Folgen. So kann sich nicht mehr nur auf die neurobiologischen Defizite konzentriert werden, sondern auch personenbezogene Prozesse wie Biographie- und Identitätsarbeit müssen in den Rehabilitationsprozessen eine Rolle spielen. Fragen zur Identität und Biografie sind für die betroffenen Menschen allgegenwärtig und müssen deshalb von Fachkräften aber auch Partner*innen und Angehörigen in allen Interaktionen berücksichtigt werden.
Für die Prüfung von Ansätzen zur beruflichen Rehabilitation wird im folgenden Abschnitt das Arbeitsfeld der Rehabilitation von MeH eröffnet und anhand des kontextsensitiven Ansatzes sowie der Akteurs- und Versorgungsstruktur thematisiert. Im Abschluss wird ein Einblick in die Prinzipien der neuropsychologischen Rehabilitation sowie die interdisziplinäre Teamarbeit und Zielsetzung gegeben, um damit Qualitätsmerkmale für die Arbeit mit Menschen mit erworbenen Hirnschädigungen herauszuarbeiten.
Interdisziplinäre Ansätze im Aufgabenfeld erworbener Hirnschädigung
Aus historischer Sicht wurde das Aufgabenfeld durch den Versorgungsdruck der Weltkriege stark beeinflusst. Ärzte, Psychologen und Pädagogen arbeiteten unter einem Dach als multidisziplinäres Team zusammen (vgl. McGrath & Kischka, 2010, S. 109; vgl. Zieger, 2012, S. 41). Der Fokus lag auf der Wiederherstellung einzelner Körperfunktionen mittels hierarchisch strukturierter Aufgabensettings. Schon Ende der 70er Jahre wurde kritisiert, dass Aufgaben sich an die Person richten müssten (vgl. Frommelt & Grötzbach, 2010, S. 4). Im Kontext der ICF muss heute die Orientierung auf individuelle Kompetenzen, Kontextfaktoren und Teilhabe ausgerichtet sein. Damit verbunden ist eine interdisziplinäre und multiperspektivische Sichtweise sowie eine kooperative und partizipative wissenschaftliche Grundhaltung und Methodik (vgl. Zieger, 2012, S. 42).
Das Kooperationsfeld von Pädagogik und Medizin bzw. Neurowissenschaften ist durchdrungen von zwei Perspektiven. Der „intrinsisch, selbstbestimmten Perspektive, die auf innere Handlungsintentionen, subjektive Entwicklungslogik, Autonomie und Persönlichkeit zielt [und] der extrinsischen Perspektive, die Menschen von außen und fremdbestimmt betrachtet und bewertet sowie Interventionen unternimmt“ (siehe Zieger, 2012, S. 44). Zusammen haben sie die Aufgabe der Entwicklung von Autonomie eines Menschen in seiner individuellen und sozialen Lebenssituation und die Entwicklung mit medizinisch, (neuro)-psychologischen und pädagogischen Mitteln zu begreifen und zu fördern, d.h. sie unterstützen Menschen mit erworbenen Hirnschädigungen mit pädagogischen Mitteln umfassend beim Lernen und der Wiedererlangung einer alltagspraktischen selbstständigen Lebenstätigkeit. (vgl. Zieger, 2012, S. 44 f.)
Das Kooperations- und Anwendungsfeld gliedert sich anhand der Phasen der neurologischen Rehabilitation von A‑F (siehe Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 1999, siehe 2003, siehe 2013; siehe Deutsche Vereinigung für Rehabilitation, 2014) und in stationäre, teilstationäre und ambulante Angebote. Eine Übersicht wird in Zieger (siehe 2012, S. 45f.) aufgezeigt und soll an dieser Stelle einen Einblick in die Versorgungsstruktur für Menschen mit erworbenen Hirnschädigungen geben:
- Stationär (Rehaphase A‑D)
- Neuropädagogische Diagnostik und Therapie, Teamarbeit, Rekreationsangebote, Angehörigenarbeit, Hausbesuche, alltagspraktische Belastungserprobung, Case Management, Krankenhausschule, Gesundheitserziehung
- Teilstationär (Rehaphase E)
- Teilstationäre neurologische Rehabilitation: Beurteilung, Beratung, Edukation, Begleitung, Case Management, alltagspraktische Assistenz (Patient, Angehörige und Familie), Tagesstätte
- Schulisch-berufliche Rehabilitation: berufsvorbereitende Maßnahmen wie Lernbüro und kaufmännische Übungsfirma, Assistenz bei schulischer Erprobung, Ausbildungs- und Arbeitserprobung, Werkstatt für Menschen mit Behinderungen (WfbM)
- Ambulant
- Nachsorge und ambulante (mobile) neurologische Rehabilitation
- Assistenz im Alltags- und Berufsleben
- Assistenz in häuslich ambulanter Langzeitversorgung Schwerst-pflegebedürftiger und Intensivpflegebedürftiger (Phase F, auch stationär), ambulant betreute Wohngemeinschaft, Tagestätte
- Förderung von familiärer (sozialer) Integration/Inklusion, Lebensqualität, Teilhabe und Lebenszufriedenheit trotz (Schwerst-)Behinderung
Insbesondere die Rehaphasen E und F sind relevant für die WfbM und die ihnen angegliederten Tagesförderstätten. In Phase E wird die schulisch-berufliche Rehabilitation durchgeführt (siehe Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 2013; siehe Deutsche Vereinigung für Rehabilitation, 2014). Aber auch in Phase F sind WfbM und Tagesförderstätten an der medizinisch-aktivierenden Behandlungspflege beteiligt (siehe Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 2003).
Bedeutung von kontextsensitiver Rehabilitation
Das Konzept der kontextsensitiven Rehabilitation sieht die Betroffenen in ihrer sozialen und biographischen Lebenswelt und richtet die Aufgaben und Therapien auf die Teilhabe an den verschiedenen Lebenswelten aus (vgl. Frommelt & Grötzbach, 2010, S. 5 f.). Damit stellt das Konzept die Funktionen immer in Bezug zu einer Person und ihren Aktivitäten, wie es im ICF gefordert wird (Frommelt & Grötzbach, 2010, S. 8 f.). Dabei soll die Autonomie der Klient*innen respektiert werden, indem sie ihre Ziele selbst bestimmen, was einen Wechsel von paternalistischen hin zu partizipativen Zielen darstellt. Dafür müssen die Fachkräfte sich auf die Welt der Klient*innen einlassen können. Nur so kann das übergeordnete Ziel der Rehabilitation erreicht werden und Autonomie, Selbstbestimmung und Wachstum gefördert werden. Damit geht es der Rehabilitation im Kern um die Stärkung der personenbezogenen Faktoren (siehe Abbildung 5‑2, S. 23) (vgl. Frommelt & Grötzbach, 2010, S. 13 f.).
Rehabilitation orientiert sich an den Arbeitsfeldern nach Vernooij (siehe Schulze, 2012, S. 54) und gliedert sich in vier zentrale Aufgaben der Förderung, vier Kernaufgaben und vier Orientierungsfelder. Zu den zentralen Aufgaben der Förderung gehören die frühe, schulische, entwicklungsunterstützende/berufliche und lebenslange Förderung. Zu den vier Kernaufgaben zählen Prävention, Intervention, Rehabilitation und Partizipation. Dabei müssen die Entwicklungs‑, Bedürfnis‑, Autonomie- und Ressourcenorientierung beachtet werden. In diesem Kontext verlieren die Sonderpädagogischen Prinzipien nach Bach (siehe Schulze, 2012, S. 56 f.) nicht an Bedeutung. Auch weiterhin sollen die Leitgedanken der Rehabilitationsplanung die Aktivierung, Prävention, Kommunikation, Spezifikation, Komplexität, Kooperation, Integration, Normalitätsorientierung und Effektivität sein.
Eine Möglichkeit einer kontextsensitiven Rehabilitationsplanung und Analyse von Lebenslagen von MeH ist das auf der Feldtheorie von Kurt Lewin basierte Modell der Person-Umfeld-Analyse nach Schulze (PUA). Die PUA ermöglicht es, Menschen als Mittelpunkt ihres Lebensraumes darzustellen (siehe Abbildung 5‑1, S. 22). Der Feldtheorie folgend, werden die menschlichen Lebenszusammenhänge als Verhaltensgleichungen dargestellt. Dabei werden innere Aspekte wie Bedürfnisse und Ziele von äußeren Umwelteinflüssen unterschieden. Verhalten ist nach Lewin eine Funktion aus Person und Umwelt, wobei Person und Umwelt den Lebensraum bilden. (vgl. Alber, 2012, S. 98)
Die als Wirkungsräume bezeichneten Regionen in der PUA beinhalten andere Personen und Institutionen mit direktem Einfluss auf die Person, auf die die Person selbst aber auch Einfluss nehmen kann. Die Wirkungsräume stehen also in Wechselwirkung mit der Person. Die Epoche bzw. Gesellschaft stellt den Rahmen dar, da gesamtgesellschaftliche Entwicklungen und Erwartungen sich in den jeweiligen Feldern wiederfinden. Auch die Umwelt und situative Bedingungen werden repräsentiert. Sie stellen materielle, räumliche und zeitliche Ressourcen dar. Diese Umweltfaktoren bedingen die Wechselwirkungen zwischen den Wirkungsräumen und der Person. In der Analyse werden die Wirkungsräume mit sog. Valenzen, die positiv oder negativ sein können, besetzt. Dabei kann ein Wirkungsraum sowohl positive als auch negative Valenzen enthalten. Das heißt am Beispiel des Wirkungsraums Familie könnte so dargestellt werden, welche Personen positiv und welche Personen negativ besetzt sind. In der Gesamtheit zeigt sich dadurch, ob die Familie eine hilfreiche Ressource für die Person sein kann. (vgl. Alber, 2012, S. 99)
Das mit der PUA entstandene Konstrukt ermöglicht es die psychologischen Kräfte, die zu einem bestimmten Zeitpunkt auf eine Person wirken, darzustellen und zu analysieren. Es stellt nicht nur die betroffene Person, sondern auch die Region der Umwelt mit positiver und negativer Valenz dar. Positive Valenzen haben einen Aufforderungscharakter, während negative Valenzen Vermeidung provozieren. Damit kann durch dieses Modell den in der ICF definierten Kontextfaktoren, persönliche Ressourcen und Umweltfaktoren, sowie ihren Förderfaktoren bzw. Barrieren entsprochen werden (siehe Abbildung 5‑1, S. 22). (vgl. Alber, 2012, S. 100; vgl. Frommelt & Grötzbach, 2010, S. 8 f.)
Prinzipien der Neurorehabilitation
Die Basis eines jeden neurorehabilitativen Prozesses ist die Neuroplastizität. Die Rehabilitation baut auf der Fähigkeit des Gehirns, seine Funktionen anzupassen, auf. Alle Maßnahmen, die jedoch auf der Neuroplastizität beruhen, müssen die Biografie der MeH berücksichtigen. Biografie und Identität stellen ihrerseits persönliche Ressourcen im Sinne der ICF dar (siehe Abbildung 5‑1, S. 22). Die Kontextfaktoren, persönliche Ressourcen und Umweltfaktoren, haben einen direkten Einfluss auf das Gesundheitsverhalten der Betroffenen bezüglich ihrer erworbenen Hirnschädigung. So beeinflussen sie das Ausmaß der Verbesserung, d.h. die Art und Weise wie die Betroffenen den Prozess bewältigen, erheblich. Gerade deshalb richten sich moderne Ansätze der Rehabilitation an Personenzentrierung und Ganzheitlichkeit aus. (vgl. Koskinen & Sarajuuri, 2010, S. 116 f.)
Personenzentrierung heißt dabei aber nicht, dass alles, was die Betroffenen wünschen umgesetzt werden soll, vielmehr soll die Sichtweise der Betroffenen das größte Gewicht in der Entscheidungsfindung haben. Dafür müssen sich die Fachkräfte auf die Motivation der Betroffenen einlassen und sie nicht auf einzelne Aspekte reduzieren. Ganzheit meint auch, die Faktoren außerhalb der Einrichtung mit zu berücksichtigen. Im Kontext von Identität und Biografie muss deshalb auch das Empfinden der Betroffenen berücksichtigt werden. Im Sinne eines ganzheitlichen Ansatzes sind deshalb interdisziplinäre Teams eine Notwenigkeit. Interdisziplinär bedeutet in diesem Zusammenhang, dass verschiedene Berufsgruppen zusammen an einem Ziel arbeiten und nicht isoliert voneinander ihre Maßnahmen verfolgen. Insofern muss eine Zielplanung die Ziele in partizipativer Art und Weise mit den MeH planen und die Maßnahmen interdisziplinär ausführen, um sie so erfolgreich in den Alltag der betroffenen Personen einzubinden. Dabei hat der Dreiklang aus Zielformulierung, ‑überprüfung und ‑anpassung weiterhin Bestand. (vgl. McGrath & Kischka, 2010, S. 108–112)
Für die Umsetzung der geplanten Maßnahmen wird von Koskinen & Sarajuuri (2010) ein Milieu gefordert, in dem die Betroffenen ein Gefühl von Sicherheit haben. Damit können sie sich auf die gemeinsame Zielplanung einlassen und die interdisziplinären Teams in diesem Milieu die sozialen Kompetenzen der Betroffenen fördern. Neben der Umsetzung von gemeinsam geplanten Maßnahmen spielen die psychotherapeutischen Angebote eine wichtige Rolle, damit MeH lernen, „sich in ihrem eigenen besten Selbstinteresse zu verhalten“ (siehe Koskinen & Sarajuuri, 2010, S. 118). Die verhaltenstherapeutischen Angebote sollen dafür einen psychoedukativen Charakter haben. Sie helfen damit den Betroffenen, ihre Einschränkungen zu kompensieren, mit ihrer veränderten Lebenssituation umzugehen und ihre Funktionsfähigkeit und berufliche Leistungsfähigkeit zu verbessern. Ebenso wie die Betroffenen brauchen auch die Angehörigen Beratungsmöglichkeiten. Auch sie müssen diese Situation bewältigen. Darüber hinaus bietet ein geschütztes Arbeitsverhältnis den Betroffenen die Möglichkeit, ihrer Produktivität Ausdruck zu verleihen und einer Berufstätigkeit nachzugehen. Sie haben damit die Chance, ihre eigenen Fähigkeiten und die Auswirkungen auf ihre Arbeitsfähigkeit zu erleben. Um den kognitiven Beeinträchtigungen zu begegnen und ihre Funktionsfähigkeit zu fördern, schlagen Koskinen & Sarajuuri (2010) ferner restitutives Training, die Vermittlung von Kompensationsstrategien, den Einsatz externer Kompensationsmittel und die Stärkung der Selbstwahrnehmung vor. Für Schwerbetroffene wird der Fokus auf die Realitätsorientierung gelegt, d.h. die Verbesserung des Bewusstseins für Zeit, Ort und Personen, die Verbesserung der Angemessenheit der Reaktionen auf das Umfeld und die Verbesserung der Selbstwahrnehmung.
Das Aufgabenfeld der Rehabilitation von MeH ist beeinflusst durch zahlreiche Faktoren und Akteure. So zeigt sich schon in der Versorgungslage das interdisziplinäre Feld, in dem Medizin und Rehabilitationspädagogik zusammenarbeiten und sich in die vielschichtige Rehabilitation einbringen. Gerade für WfbM, die in den letzten beiden Phasen E und F tätig sind, stellt dies eine besondere Herausforderung dar. Sie bieten MeH eine Möglichkeit zur beruflichen Rehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben. Gleichzeitig sind sie aber auch über die Tagesförderstätten in die Langzeitpflege eingebunden. Für eine gemeinsame Arbeit mit MeH ist dabei die Beachtung ihrer Kontexte wichtig, um dem Einfluss der persönlichen und umweltbezogenen Faktoren gerecht zu werden. Die Person-Umfeld-Analyse hat sich in diesem Zusammenhang als ein Instrument für die Erfassung und Analyse der Lebenszusammenhänge von MeH bewehrt. Diese Analyse kann als Ausgangpunkt für eine gemeinsame Planung des Rehabilitationsprozesses genutzt werden. Für die wirksame Realisierung eines solchen Prozesses ist es demnach wichtig, die Planung personen- und zielorientiert durchzuführen und die Maßnahmen, alltagsnah mit einem interdisziplinären Team umzusetzen. Neben der Umsetzung des Rehabilitationsplanes haben sich psychotherapeutische Angebote für Betroffene und Angehörige bewehrt, um sie bei der Bewältigung ihrer Lebenssituation zu unterstützen.
Zum Abschluss dieser Arbeit wird im folgenden Fazit eine Zusammenfassung des dargestellten Forschungsstandes gegeben, ebenso wie ein Ausblick auf das weitere Forschungsvorgehen.
Fazit
In dieser Arbeit wurde ein Überblick über den Forschungsstand in der Rehabilitation von MeH gegeben. Dafür wurde in den Personenkreis mit seinen Bedarfslagen auf Basis der historisch gewachsenen Strukturen der WfbM eingeführt. Im weiteren Verlauf wurde in die neurologischen Grundlagen eH eingeführt, um den Zusammenhang zwischen Schädigungen und Störungen aufzuzeigen. Die Neuroplastizität und die Abhängigkeit der Rehabilitation von Identität und Biographie wurden ebenso hervorgehoben. Abschließend wurde ein Einblick in das Aufgabenfeld mit seinem interdisziplinären und kontextsensiblen Methoden und Konzepten gegeben.
Zusammenfassung
Die WfbM sind Einrichtungen für die Teilhabe am Arbeitsleben und aus den Bedarfslagen und Bedürfnissen von Menschen mit geistigen Behinderungen erwachsen und auch heute noch zeigt sich dort dieser Fokus. Selbst wenn die Beeinträchtigungen von Menschen mit Behinderungen und Menschen mit Hirnschädigungen sich in ihrer biografischen Entstehung zeitlich überschneiden, zeigt sich aber genau darin der große Unterschied. MeH bringen ihre eigenen biografischen Besonderheiten mit. Sie waren in der Regel ein Teil des allgemeinen Arbeitsmarktes. Aus diesem System fielen sie heraus, ihre Erwartungslage an ein Berufsleben bleibt bei ihnen und ihren Angehörigen jedoch gleich. Rehabilitation zur Teilhabe am Arbeitsleben heißt deshalb auch, dass sie und ihre Angehörigen unterstützt werden, um sich in der neuen Situation zurechtzufinden. Denn nicht allein die Schädigung des Gehirns darf Teil eines Rehabilitationsprozesses sein, sondern auch die personenbezogenen und umweltbezogenen Kontexte müssen Berücksichtigung finden. Schlaganfälle und Schädel-Hirn-Traumata stellen immer noch die größte Gruppe unter den Hirnschädigungen mit behinderungsrelevanten Beeinträchtigungen dar. Mehrere hunderttausende Neuerkrankungen werden jedes in Deutschland registriert. Die Hirnschädigungen können teils starke Störungsbilder mit ebenso starken Beeinträchtigungen verursachen. Als Grundlage einer neurorehabilitativen Versorgung wird die Neuroplastizität gesehen. Die Neuroplastizität ist abhängig von personenbezogenen Faktoren und Umweltfaktoren, wie sie die ICF beschreibt. Für eine Rehabilitation von erworbenen Hirnschädigungen hat die Kontextabhängigkeit weitreichende Folgen. So müssen im Prozess neurobiologische Defizite, ebenso wie personenbezogene Prozesse wie Biographie- und Identitätsarbeit berücksichtigt werden. Die WfbM sind in diesem interdisziplinären Aufgabenfeld in den letzten beiden Rehaphasen E und F tätig. Sie bieten MeH eine Möglichkeit zur beruflichen Rehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben. Gleichzeitig sind sie über die Tagesförderstätten in die Langzeitpflege eingebunden. Die Person-Umfeld-Analyse hat sich in der Arbeit mit MeH als ein Instrument für die Erfassung und Analyse der Lebenszusammenhänge und der Kontextfaktoren bewehrt. Diese Analyse kann als Ausgangpunkt für eine gemeinsame Planung des Rehabilitationsprozesses genutzt werden. Für die wirksame Realisierung eines solchen Prozesses, sind die Planungen personen- und zielorientiert durchzuführen und die Maßnahmen alltagsnah mit einem interdisziplinären Team umzusetzen sowie psychotherapeutische Angebote mit einzubeziehen.
Ausblick
Im weiteren Forschungsverlauf würde auf Basis des erarbeiteten Fachwissens, die Erstellung eines Forschungsdesign folgen. Um die Fragestellung zu beantworten, ob eine Rehabilitation in den Werkstätten für Menschen mit Behinderungen für Menschen mit erworbenen Hirnschädigungen realisiert werden kann, müssten die Konzepte und Strukturen der Werkstatt evaluiert werden. Für diese Evaluation würde es sich anbieten, einen Kriterienkatalog aus diesem Forschungsstand zu erarbeiten und damit die Gegebenheiten der Werkstatt zu überprüfen. Mit dem Ergebnis könnte dann entweder ein zu den Strukturen passendes Konzept ausgewählt und umgesetzt werden oder die vorhandenen Strukturen so angepasst werden, dass eine Rehabilitation ermöglicht oder verbessert werden kann.
Literaturverzeichnis
Alber, J. (2012). Die Bedeutung der feldtheoretisch basierten Person-Umfeld-Analyse zur Gestaltung von Rehabilitationsprozessen für Patienten mit Schlaganfall und ihren Partnern. In G.C. Schulze & A. Zieger (Hrsg.), Erworbene Hirnschädigungen: neue Anforderungen an eine interdisziplinäre Rehabilitationspädagogik (S. 92–102). Bad Heilbrunn: Klinkhardt.
Bieker, R. (2013a). Arbeit. In G. Theunissen, W. Kulig & K. Schirbort (Hrsg.), Handlexikon Geistige Behinderung Schlüsselbegriffe aus der Heil- und Sonderpädagogik, Sozialen Arbeit, Medizin, Psychologie, Soziologie und Sozialpolitik (S. 29–30). Stuttgart: W. Kohlhammer. Zugriff am 23.4.2020.
Bieker, R. (2013b). Werkstatt für behinderte Menschen. In G. Theunissen, W. Kulig & K. Schirbort (Hrsg.), Handlexikon Geistige Behinderung Schlüsselbegriffe aus der Heil- und Sonderpädagogik, Sozialen Arbeit, Medizin, Psychologie, Soziologie und Sozialpolitik (S. 410–411). Stuttgart: W. Kohlhammer. Zugriff am 23.4.2020.
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.). (1999). Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C. Frankfurt am Main. Zugriff am 8.9.2020. Verfügbar unter: https://www.bar-frankfurt.de/fileadmin/dateiliste/_papierkorb/Rahmenempfehlung_neurologische_Reha_Phasen_B_und_C.pdf
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation. (2003). Empfehlungen zur stationären Langzeitpflege und Behandlung von Menschen mit schweren und schwersten Schädigungen des Nervensystems in der Phase F. Frankfurt am Main. Zugriff am 9.9.2020. Verfügbar unter: https://www.bar-frankfurt.de/fileadmin/dateiliste/_publikationen/reha_vereinbarungen/pdfs/Rahmenempfehlung_station%C3%A4re_Langzeitpflege.pdf
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.). (2013). Empfehlungen der für die Phase E der neurologischen Rehabilitation. Frankfurt am Main. Zugriff am 8.9.2020. Verfügbar unter: https://www.bar-frankfurt.de/fileadmin/dateiliste/_publikationen/reha_vereinbarungen/pdfs/Rahmenempfehlung_neurologische_Rehabilitation.pdf
Ciccia, A. H. & Threats, T. (2015). Role of contextual factors in the rehabilitation of adolescent survivors of traumatic brain injury: emerging concepts identified through modified narrative review: Contextual factors in the rehabilitation of adolescent survivors of TBI. International Journal of Language & Communication Disorders, 50(4), 436–451. https://doi.org/10.1111/1460–6984.12153
Deutsche Vereinigung für Rehabilitation (Hrsg.). (2014). Phase E der Neuro-Rehabilitation als Brücke zur Inklusion: Positionen von Experten aus der DVfR zur Postakuten Rehabilitation und Nachsorge für Erwachsene mit erworbenen Hirnschädigungen. Heidelberg: DVfR. Zugriff am 11.9.2020. Verfügbar unter: https://www.dvfr.de/fileadmin/user_upload/DVfR/Downloads/Stellungnahmen/Positionspapier_Neuroreha_Phase_E_-_Ef_lang.pdf
Ende-Henningsen, B. & Henningsen, H. (2010). Neurobiologische Grundlagen der Plastizität des Nervensystems. NeuroRehabilitation (S. 67–79). Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978–3‑642–12915-5_5
Engelhardt, A. (2012). Medizinische Grundlagen/ Einleitung zur Problematik „Erworbene Hirnschädigungen“. In G.C. Schulze & A. Zieger (Hrsg.), Erworbene Hirnschädigungen: neue Anforderungen an eine interdisziplinäre Rehabilitationspädagogik (S. 13–39). Bad Heilbrunn: Klinkhardt.
Fries, W. (2013). Behinderung der Teilhabe nach erworbener Hirnschädigung — subjektive und externe Faktoren (Materialien der DGSGB). In M. Seidel (Hrsg.), Menschen mit erworbenen Hirnschäden — (keine) Randgruppe in der Behindertenhilfe?! Dokumentation der Arbeitstagung der DGSGB am 16.3.2012 in Kassel (1. Auflage, Band 28, S. 43–48). Berlin: DGSGB.
Fries, W. & Fischer, S. (2008). Beeinträchtigungen der Teilhabe nach erworbenen Hirnschädigungen: Zum Verhältnis von Funktionsstörungen, personbezogenen und umweltbezogenen Kontextfaktoren – eine Pilotstudie. Die Rehabilitation, 47(05), 265–274. https://doi.org/10.1055/s‑2008–1081473
Frommelt, P. (2010). Historische Perspektiven der Neurorehabilitation. NeuroRehabilitation (S. 35–55). Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978–3‑642–12915-5_3
Frommelt, P. & Grötzbach, H. (2010). Kontextsensitive Neurorehabilitation: Einführung in die klinische Neurorehabilitation. NeuroRehabilitation (S. 3–22). Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978–3‑642–12915-5_1
Harris, J. C. (2013). New terminology for mental retardation in DSM‑5 and ICD-11: Current Opinion in Psychiatry, 26(3), 260–262. https://doi.org/10.1097/YCO.0b013e32835fd6fb
Koskinen, S. & Sarajuuri, J. (2010). Prinzipien der neuropsychologischen Rehabilitation. NeuroRehabilitation (S. 115–123). Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978–3‑642–12915-5_9
Kulig, W. (2013a). Rehabilitation. In G. Theunissen, W. Kulig & K. Schirbort (Hrsg.), Handlexikon Geistige Behinderung Schlüsselbegriffe aus der Heil- und Sonderpädagogik, Sozialen Arbeit, Medizin, Psychologie, Soziologie und Sozialpolitik (S. 306–307). Stuttgart: W. Kohlhammer. Zugriff am 23.4.2020.
Kulig, W. (2013b). Behindertenrechtskonvention (BRK). In G. Theunissen, W. Kulig & K. Schirbort (Hrsg.), Handlexikon Geistige Behinderung Schlüsselbegriffe aus der Heil- und Sonderpädagogik, Sozialen Arbeit, Medizin, Psychologie, Soziologie und Sozialpolitik (S. 50–52). Stuttgart: W. Kohlhammer. Zugriff am 23.4.2020.
Lindmeier, C. (2013). ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit). In G. Theunissen, W. Kulig & K. Schirbort (Hrsg.), Handlexikon Geistige Behinderung Schlüsselbegriffe aus der Heil- und Sonderpädagogik, Sozialen Arbeit, Medizin, Psychologie, Soziologie und Sozialpolitik (S. 175–177). Stuttgart: W. Kohlhammer. Zugriff am 23.4.2020.
Loeken, H. & Windisch, M. (2013). Behinderung und Soziale Arbeit: Beruflicher Wandel — Arbeitsfelder — Kompetenzen. Stuttgart: W. Kohlhammer. Zugriff am 23.4.2020. Verfügbar unter: http://site.ebrary.com/id/10887770
Lucius-Hoene, G. & Nerb, N. (2010). Hirnschädigung, Identität und Biographie. NeuroRehabilitation (S. 93–106). Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978–3‑642–12915-5_7
Marburger, H. (2020). SGB IX — Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen: Textausgabe mit praxisorientierter Einführung (13. Auflage). Regensburg: Walhalla & Praetoria.
Mayer, T. & Lutz, M. (2017). Geistige Behinderung: Nomenklatur, Klassifikation und die Beziehung zu Epilepsien. Zeitschrift für Epileptologie, 30(4), 251–257. https://doi.org/10.1007/s10309-017‑0133‑2
McGrath, J. C. & Kischka, U. (2010). Interdisziplinäre Teamarbeit und Zielsetzung in der Rehabilitation. NeuroRehabilitation (S. 107–113). Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978–3‑642–12915-5_8
Niehoff, U. (2013a). Teilhabe. In G. Theunissen, W. Kulig & K. Schirbort (Hrsg.), Handlexikon Geistige Behinderung Schlüsselbegriffe aus der Heil- und Sonderpädagogik, Sozialen Arbeit, Medizin, Psychologie, Soziologie und Sozialpolitik (S. 369). Stuttgart: W. Kohlhammer. Zugriff am 23.4.2020.
Niehoff, U. (2013b). Partizipation. In G. Theunissen, W. Kulig & K. Schirbort (Hrsg.), Handlexikon Geistige Behinderung Schlüsselbegriffe aus der Heil- und Sonderpädagogik, Sozialen Arbeit, Medizin, Psychologie, Soziologie und Sozialpolitik (S. 262–263). Stuttgart: W. Kohlhammer. Zugriff am 23.4.2020.
Röh, D. (2018). Soziale Arbeit in der Behindertenhilfe (UTB Soziale Arbeit) (2., völlig überarbeitete Auflage.). München: Ernst Reinhardt.
Schirbort, K. (2013). People First Deutschland. In G. Theunissen, W. Kulig & K. Schirbort (Hrsg.), Handlexikon Geistige Behinderung Schlüsselbegriffe aus der Heil- und Sonderpädagogik, Sozialen Arbeit, Medizin, Psychologie, Soziologie und Sozialpolitik (S. 266–267). Stuttgart: W. Kohlhammer. Zugriff am 23.4.2020.
Schmidt-Ohlemann, M. (2013). Angebote für Menschen mit erworbenen Hirnschäden in der Eingliederungshilfe (SGB XII) und in der Pflegeversicherung (SGB XI) — Möglichkeiten und Grenzen (Materialien der DGSGB). In M. Seidel (Hrsg.), Menschen mit erworbenen Hirnschäden — (keine) Randgruppe in der Behindertenhilfe?! Dokumentation der Arbeitstagung der DGSGB am 16.3.2012 in Kassel (1. Auflage, Band 28). Berlin: DGSGB.
Schoof-Tams, K. (2013). Erworbene Hirnschäden: ein Sammelbegriff für eine äußerst heterogene Gruppe von Schädigungen und Störungen (Materialien der DGSGB). In M. Seidel (Hrsg.), Menschen mit erworbenen Hirnschäden — (keine) Randgruppe in der Behindertenhilfe?! Dokumentation der Arbeitstagung der DGSGB am 16.3.2012 in Kassel (1. Auflage, Band 28). Berlin: DGSGB.
Schulze, G. C. (2012). Die Bedeutung der Rehabilitationspädagogik in der Versorgungsforschung am Beispiel der Partizipations- und Teilhabeförderung für Erwachsene mit erworbener Hirnschädigung. In G.C. Schulze & A. Zieger (Hrsg.), Erworbene Hirnschädigungen: neue Anforderungen an eine interdisziplinäre Rehabilitationspädagogik (S. 52–64). Bad Heilbrunn: Klinkhardt.
Seidel, M. (2013a). Menschen mit erworbenen Hirnschäden — keine Randgruppe in der Behindertenhilfe?! — Einführung in das Thema (Materialien der DGSGB). In M. Seidel (Hrsg.), Menschen mit erworbenen Hirnschäden — (keine) Randgruppe in der Behindertenhilfe?! Dokumentation der Arbeitstagung der DGSGB am 16.3.2012 in Kassel (1. Auflage, Band 28, S. 4–10). Berlin: DGSGB.
Seidel, M. (2013b). Geistige Behinderung und erworbene Hirnschäden — was sind die Unterschiede? (Materialien der DGSGB). In M. Seidel (Hrsg.), Menschen mit erworbenen Hirnschäden — (keine) Randgruppe in der Behindertenhilfe?! Dokumentation der Arbeitstagung der DGSGB am 16.3.2012 in Kassel (1. Auflage, Band 28, S. 11–19). Berlin: DGSGB.
Seyd, W. (2015). Ziele, Prozesse und Strukturen beruflicher Rehabilitation – Situationsaufriss und Perspektivbetrachtung (Inklusion in Schule und Gesellschaft). In H. Biermann, E. Fischer, U. Heimlich, J. Kahlert & R. Lelgemann (Hrsg.), Inklusion im Beruf (1. Auflage., S. 139–179). Stuttgart: Verlag W. Kohlhammer.
Speck, O. (2013). Geistige Behinderung. In G. Theunissen, W. Kulig & K. Schirbort (Hrsg.), Handlexikon Geistige Behinderung Schlüsselbegriffe aus der Heil- und Sonderpädagogik, Sozialen Arbeit, Medizin, Psychologie, Soziologie und Sozialpolitik (S. 147–149). Stuttgart: W. Kohlhammer. Zugriff am 23.4.2020.
Störmer, N. (2013). Geschichte der Betreuung von Menschen mit geistiger Behinderung. In G. Theunissen, W. Kulig & K. Schirbort (Hrsg.), Handlexikon Geistige Behinderung Schlüsselbegriffe aus der Heil- und Sonderpädagogik, Sozialen Arbeit, Medizin, Psychologie, Soziologie und Sozialpolitik (S. 156–158). Stuttgart: W. Kohlhammer. Zugriff am 23.4.2020.
Sünkeler, I. (2010). Epidemiologie neurologisch bedingter Behinderungen. NeuroRehabilitation (S. 57–65). Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978–3‑642–12915-5_4
Theunissen, G. (2013). Mental Retardation, Mental Handicap. In G. Theunissen, W. Kulig & K. Schirbort (Hrsg.), Handlexikon Geistige Behinderung Schlüsselbegriffe aus der Heil- und Sonderpädagogik, Sozialen Arbeit, Medizin, Psychologie, Soziologie und Sozialpolitik (S. 237). Stuttgart: W. Kohlhammer. Zugriff am 23.4.2020.
Trost, R. (2013a). Berufliche Integration, berufliche Rehabilitation. In G. Theunissen, W. Kulig & K. Schirbort (Hrsg.), Handlexikon Geistige Behinderung Schlüsselbegriffe aus der Heil- und Sonderpädagogik, Sozialen Arbeit, Medizin, Psychologie, Soziologie und Sozialpolitik (S. 57–58). Stuttgart: W. Kohlhammer. Zugriff am 23.4.2020.
Trost, R. (2013b). Unterstützte Beschäftigung, Supported Employment. In G. Theunissen, W. Kulig & K. Schirbort (Hrsg.), Handlexikon Geistige Behinderung Schlüsselbegriffe aus der Heil- und Sonderpädagogik, Sozialen Arbeit, Medizin, Psychologie, Soziologie und Sozialpolitik (S. 381–383). Stuttgart: W. Kohlhammer. Zugriff am 23.4.2020.
Westecker, M. (2013). Tagesstätten, Tagesförderstätten, day centers. In G. Theunissen, W. Kulig & K. Schirbort (Hrsg.), Handlexikon Geistige Behinderung Schlüsselbegriffe aus der Heil- und Sonderpädagogik, Sozialen Arbeit, Medizin, Psychologie, Soziologie und Sozialpolitik (S. 366–367). Stuttgart: W. Kohlhammer. Zugriff am 23.4.2020.
Zieger, A. (2012). Kooperation von Medizin (Neurowissenschaften) und Rehabilitationspädagogik — Entwicklung neuer Aufgabenfelder im Querschnitt. In G.C. Schulze & A. Zieger (Hrsg.), Erworbene Hirnschädigungen: neue Anforderungen an eine interdisziplinäre Rehabilitationspädagogik (S. 40–51). Bad Heilbrunn: Klinkhardt.